Caso Clínico Katrina: ¿Psicosis o Demencia?

Serie Casos en salud mental · Fundación CESME. Caso anonimizado, presentado con fines académicos y de formación. Los datos identificatorios fueron modificados u omitidos.

El caso en una mirada

Paciente: mujer de alrededor de 60 años (la llamaremos Marta), casada, sin hijos.
Primera consulta: guardia hospitalaria por un presunto episodio psicótico con contenido místico, iniciado en un ámbito religioso.
Segunda consulta: cinco días después, adelantando su turno: “quiero un límite”.
Síntomas de entrada: exaltación, habla acelerada y disgregada, ideas delirantes místicas, ideas de persecución por un conflicto de años con vecinos, voces insultantes en momentos de estrés, amnesia de sus actos agresivos.
Giro del caso: al ser supervisado en el equipo de psicología, se pidió una interconsulta con neurología para descartar una causa orgánica.
Cuadro final: neuroimagen con signos de atrofia cerebral, compatibles con demencia; evaluación neurocognitiva con perfil de deterioro cognitivo leve.
Abordaje: psicoterapia, psicoeducación, trabajo con la familia, terapia ocupacional y actividad física.

Cómo fue el recorrido

Semana 0 a 2. Ingresa por guardia y se inicia un primer esquema psicofarmacológico. En las primeras entrevistas su discurso es circunstancial, detallista y reiterativo, y el equipo decide no interrumpirla para cuidar el vínculo terapéutico. Ella describe su “episodio” como una pérdida de conciencia y lo enlaza con un accidente en el que fue atropellada y con la muerte súbita de familiares directos, a partir de lo cual dice que su vida cambió.

Mes 1 a 2. Historizar. Su madre deseaba un hijo varón; el que nació murió poco después, y luego nació ella. Creció siendo “el varón de la casa” y con un apodo materno que remitía a fuerza y energía desbordante. La terapia empieza a trabajar esa identificación con un lugar “mortífero”, la demanda del Otro y los duelos pendientes. En un momento del episodio se comunicaba en lengua de señas sin conocerla: “era como si no tuviera voz”.

Mes 2 a 3. El conflicto con los vecinos se apaga cuando ella se acerca a pedirles perdón, y no vuelve a aparecer. Pero emergen síntomas corporales: ahogo, fatiga, insomnio, anorexia, claustrofobia (la ropa le aprieta), dificultad para encontrar palabras, olvidos con riesgo doméstico y desorientación temporal. Aparecen también anhedonia e ideas de desesperanza y de muerte.

Mes 3. Momento bisagra. En la supervisión de psicología se recomienda descartar una causa orgánica. El equipo interdisciplinario solicita la interconsulta neurológica.

Mes 6 y mes 8. Los estudios muestran atrofia cerebral compatible con demencia y, más tarde, un perfil neurocognitivo de deterioro cognitivo leve. Con el nuevo encuadre, se informa a la familia, se hace psicoeducación y se re-encuadra el tratamiento de la paciente. Al mismo tiempo, en sesión, remiten el ahogo, la anorexia, la anhedonia y el insomnio. Persiste la “rigidez” o “petrificación”, y se prepara la articulación con terapia ocupacional.

El cuadro: trastornos neurocognitivos

Los criterios actuales (DSM-5-TR) distinguen un trastorno neurocognitivo leve, equivalente a lo que antes se llamaba deterioro cognitivo leve, de uno mayor, equivalente a demencia. La diferencia central es si el deterioro interfiere con la independencia en la vida cotidiana. Tres ideas útiles para leer este caso:

No todo es olvido. Los cuadros neurocognitivos pueden acompañarse de síntomas del ánimo, ansiedad, apatía, alteraciones del sueño y también síntomas psicóticos. A veces son el motivo de la primera consulta.
La psicosis de inicio tardío pide una mirada médica. Cuando aparecen síntomas psicóticos por primera vez en la adultez avanzada, corresponde descartar causas neurológicas, médicas y farmacológicas.
La evaluación cognitiva en plena crisis es difícil de interpretar. El propio informe neurocognitivo del caso advierte que el ánimo disfórico influía en el rendimiento.

Tres lecturas que dialogan

Lectura psicoanalítica. El síntoma como respuesta a una demanda materna (“varón, silencio, voz, muerte”), la identificación al lugar del varón muerto y los duelos pendientes. El cuerpo aparece como escena del goce: ahogo, opresión, petrificación. El equipo se preguntó si se trataba de un cuadro histérico o psicótico, y trabajó con los significantes “varón = fuerza, voracidad” y “mujer = petrificación, quietud”, abriendo la posibilidad de elegir algo por fuera de esa polaridad.

Lectura psicopatológica. Alucinaciones auditivas, ideas delirantes místicas y de perjuicio, curso disgregado, aceleración del pensamiento y amnesia de actos agresivos. Es un cuadro que, en una persona de esta edad, exige ampliar el diagnóstico diferencial.

Lectura neurológica y neurocognitiva. Atrofia cerebral en las imágenes, fluencia verbal fonológica y semántica por debajo de lo esperado, anomias compensadas con conceptos funcionales, fallas de escritura, sintaxis simple y lentificación en organización y velocidad de procesamiento.

Lo que enseña el caso: las lecturas no se anulan. Que exista un sustrato orgánico no le quita sentido subjetivo al síntoma, y que el síntoma tenga historia no exime de descartar una causa orgánica. El cambio llegó cuando el caso salió de la sesión individual y se abrió al equipo.

Aprendizajes para la práctica

Ante síntomas psicóticos de inicio tardío, pensar temprano en la interconsulta neurológica.
La supervisión y el equipo interdisciplinario son parte del tratamiento, no un trámite.
El diagnóstico puede ser incierto y aun así orientar. Acá, las imágenes hablaban de demencia y la evaluación neurocognitiva de deterioro leve; la diferencia depende de la autonomía funcional, difícil de evaluar durante una crisis afectiva. Planificar una reevaluación es parte del abordaje.
La familia también se enferma del cuadro. La pareja reorganizó su vida en torno a la enfermedad y dejó de trabajar; la respuesta fue psicoeducación, pautas para retomar actividades y psicoterapia para el esposo.
Rehabilitar es más que medicar. Estiramiento, respiración, yoga o pilates y terapia ocupacional para funciones motoras, cognitivas, sociales y afectivas.

Preguntas para el debate

¿Qué estudios y derivaciones conviene pensar ante un primer episodio psicótico a los 60 años?
¿Cómo articular la escucha del síntoma con los hallazgos neurodegenerativos sin reducir una cosa a la otra?
¿Cómo se comunica a una paciente y a su familia un diagnóstico que todavía no está definido?
El antecedente de pérdida de conciencia tras un accidente, ¿qué lugar debería ocupar en la evaluación?
¿Qué cuidados requiere la elección de psicofármacos en adultos mayores con sospecha de deterioro cognitivo, y cómo se coordina con psiquiatría?
¿Qué acompañamiento necesita quien cuida?

Bibliografía recomendada

Clasificación y clínica

American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Trastornos neurocognitivos.
Organización Mundial de la Salud. CIE-11. Trastornos neurocognitivos.
Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med. 2004;256:183–194.
Albert MS, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7:270–279.
Lyketsos CG, et al. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7:532–539.
Livingston G, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet. 2020;396:413–446.

Psicoanálisis y psicosis

Freud S. Neurosis y psicosis (1924) y La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis (1924).

Marco normativo en Argentina

Ley 26.657 de Salud Mental
Ley 26.529 de Derechos del Paciente e Historia Clínica
Ley 25.326 de Protección de los Datos Personales

Caso presentado con fines académicos y de formación. Se modificaron u omitieron datos identificatorios. No reemplaza la evaluación ni la consulta con profesionales de la salud.